关于对市十八届人大四次会议

第128号建议、批评和意见的答复

邹医保字〔2025〕23号                      签发人：齐景涛（C）

尊敬的崔慧代表 ：

您提出的《关于增加医保报销范围的建议》已收悉，衷心感谢您对医保工作的关注与支持，现答复如下：

一、关于医保费用上涨与基层报销现状说明

近年来，城乡居民医保（原农村合作医疗）个人缴费标准逐年提高，这主要是基于医疗费用持续增长、保障水平不断提升、医保基金可持续运行等多方面因素综合考虑。2025年居民基本医保个人缴费标准400元、政府补助标准每人700元，共1100元。随着筹资标准的提高，医保基金规模得以扩大，住院报销比例也在不断提高，更多重特大疾病患者从中受益，有效减轻了高额医疗费用负担。在门诊用药保障方面，根据现行滨州市居民门诊统筹报销政策，人均年度医药费限额400元，报销比例65%，统筹区内居民普通门诊年度报销总额控制在每人70元。报销范围限本县市区范围内的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、一体化管理村卫生室，尚不包括药店。

基层卫生室确实存在部分药品不能报销、报销不及时等问题，原因主要是当前我市村卫生室普遍存在从医药企业自行购药的现象，据基本药物制度，外购药品无法入库并纳入报销。部分卫生室老龄化严重，对报销系统操作不善长。居民医保基金紧张，存在拨付不及时问题，造成卫生室报销积极性不高等,影响了部分群众的获得感。

二、已开展的工作举措

1. 逐步扩大药品报销范围：国家医保部门建立了动态调整机制，定期开展医保药品目录调整工作。通过专家评审、药品准入谈判等方式，将临床价值高、疗效确切、价格合理的药品纳入医保报销范围，积极改善了患者的用药保障。

2. 加强基层医药机构管理：为确保定点药店和卫生室规范开展医保报销工作，我们不断加强对基层医药机构的监督管理。一方面，完善定点医药机构协议管理，明确其在医保报销服务中的责任和义务，对违规行为加大处罚力度；另一方面，通过信息化手段，实时监控医药机构的药品销售和报销数据，及时发现和纠正不规范报销行为，保障医保基金安全。

3. 优化门诊保障政策：积极推进城乡居民医保门诊统筹制度落实，提高门诊医疗费用报销比例和额度。加强医保基层服务站点建设，方便群众就近享受医保报销待遇。此外，针对高血压、糖尿病等居民“两病”，实施门诊用药保障专项政策，不设起付线，报销比例提高到75%，减轻用药负担。

三、下一步工作计划

1. 持续推进药品目录动态调整：密切关注医药科技发展和临床用药需求变化，积极配合上级医保部门开展药品目录调整工作，争取将更多群众急需、常用的药品纳入医保报销范围，深入实施基本药物制度，针对基层群众在药店和卫生室常用的药品，加大集中配送保障力度，切实扩大基层药品医保报销范围。

2. 强化基层医保服务能力建设：加大对定点卫生室医保政策培训力度，提高其工作人员的业务水平和服务意识。以卫生院为主，加强对卫生室信息技术方面的指导帮扶，进一步优化医保信息系统，简化报销流程，实现医保报销“一站式”结算。医保基金拨付反面，优先保障基层医疗机构，减轻其垫付压力，提高报销积极性。

3. 加强政策宣传引导：通过多种渠道，如社区宣传、媒体报道、网络平台等，广泛宣传医保政策，重点解读医保报销范围、报销流程和门诊保障政策等内容，提高群众对医保政策的知晓率和理解度，消除误解，增强群众对医保制度的信任，提高参保积极性。

再次感谢您对医保工作的关心和支持！欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议，共同推动医保事业高质量发展，为群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。

邹平市医疗保障局    

2025年6月25日    

（联系人：结算股  联系电话：0543-4266599）